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Una paradoja desvelada, fragmento de «Anatomía de una epidemia»

04 Abr, 2016 Etiquetas: , ,

A continuación les compartimos un fragmento de Anatomía de una epidemia. Medicamentos psiquiátricos y el asombroso aumento de las enfermedades mentales del periodista científico Robert Whitaker, que la editorial Capitán Swing comparte con los lectores de Kaja Negra. Este libro ofrece una serie de reflexiones a partir del estudio y análisis del incremento, casi triplicado, de pacientes con discapacidad por enfermedad mental entre 1987 y 2007, en paralelo al aumento espectacular en la producción de drogas psicotrópicas; para exponer el brutal engaño de la industria farmacéutica.

TEXTO: ROBERT WHITAKER

«Si pretendemos basar la psiquiatría en medicina
apoyada en la evidencia, corremos auténtico peligro
al examinar más detenidamente lo que se ha considerado
desde mucho tiempo atrás hecho probado.»

Emmanuel Stip, European Psychiatry, 2002.

 

Uno de mis lugares preferidos en Boston es el sótano de la Biblioteca Countway de la Facultad de Medicina de Harvard. Al salir del ascensor entras en una sala inmensa, un poco tétrica, cargada del olor polvoriento de los libros antiguos. Me paro muchas veces a pocos pasos de la entrada y contemplo el grandioso espectáculo: una hilera tras otra de revistas médicas encuadernadas que abarcan desde principios del siglo XIX hasta 1986. El lugar está casi siempre vacío, a pesar de que hay auténticos tesoros que descubrir aquí, y enseguida, en cuanto empiezas a articular una narración médica concreta, saltas de una revista a la siguiente y el montón de libros de tu mesa es cada vez más alto. Está la emoción de la caza y parece además que esta sección de la biblioteca no defrauda nunca. Todas las revistas están ordenadas cronológicamente y cuando encuentras en un artículo una cita que te interesa, sólo tienes que dar unos pasos para localizar la revista que necesitas. Parece que la Biblioteca Countway ha adquirido todas las revistas médicas publicadas, hasta hace muy poco tiempo, al menos.

Aquí es donde podemos iniciar la búsqueda para determinar los resultados a largo plazo de los fármacos psiquiátricos. El método de búsqueda que necesitamos seguir es sencillo. Primero, tendremos que rellenar lo mejor posible el espectro natural de resultados para cada trastorno concreto. ¿Cómo evolucionarían con el tiempo sin medicación antipsicótica las personas diagnosticadas de esquizofrenia? ¿Qué probabilidades —si había alguna— tendrían de recuperarse? ¿Podrían arreglárselas bien en el medio social? Pueden plantearse las mismas preguntas respecto a la ansiedad, la depresión y el trastorno bipolar. ¿Cuáles serían los resultados sin ansiolíticos, antidepresivos y estabilizadores del estado de ánimo? Después de que tengamos una base de referencia para un trastorno, podemos rastrear la literatura de resultados que haya de él, y es de esperar que explique una historia coherente y creíble. ¿Alteran el curso a largo plazo de un trastorno mental los tratamientos con fármacos—en la población enferma como un todo— mejorándolo? ¿O empeorándolo?

Puesto que el fármaco que inició la revolución psicofarmacológica fue la clorpromacina [Thorazine], parece adecuado investigar primero la evolución clínica de la esquizofrenia.

Historia natural de la esquizofrenia

La esquizofrenia se considera en general hoy día una enfermedad crónica, que perdura toda la vida, una idea procedente de la obra del psiquiatra alemán Emil Kraepelin. Kraepelin siguió sistemáticamente, a finales del siglo XIX, la evolución de los pacientes de un manicomio de Estonia, y observó que había un grupo identificable de ellos que era de suponer que degenerarían en demencia. Eran los que al ingresar en el centro mostraban una falta de emoción. Muchos estaban catatónicos, o irremediablemente perdidos en mundos propios, y tenían a menudo graves problemas físicos. Caminaban de una forma extraña, tenían tics faciales y espasmos musculares, y eran incapaces de completar actos físicos voluntarios. Kraepelin escribió en su tratado de psiquiatría [Lehrbuch der Psychiatrie, 1899] que estos enfermos padecían dementia praecox, y, en 1908, el psiquiatra suizo Eugen Bleuler acuñó el término esquizofrenia como término diagnóstico sustituto para los enfermos que se encontraban en ese estado de deterioro.

Sin embargo, como argumentó de forma muy convincente la historiadora británica Mary Boyle en un artículo publicado en 1990, «¿Es la esquizofrenia lo que era? Una reconsideración de la población de Kraepelin y Bleuler» [«Is Schizophrenia What It Was? A Re-analysis of Kraepelin’s and Bleuler’s Population»], muchos pacientes de la dementia praecox de Kraepelin padecían sin duda encefalitis letárgica, enfermedad vírica que no se había identificado aún a finales del siglo XIX. Esta enfermedad hacía que las personas deliraran o se sumieran en un estupor o empezaran a caminar de forma espasmódica, y, en cuanto el neurólogo austriaco Constantin von Economo describió la enfermedad en 1917, los enfermos de encefalitis letárgica dejaron de formar parte del grupo de la esquizofrenia, tras lo cual, los enfermos que quedaron eran muy diferentes del grupo de dementia praecox de Kraepelin. «Los pacientes inaccesibles, los catatónicos estuporosos, los deteriorados intelectualmente», ese tipo de enfermos de esquizofrenia, señaló Boyle, desaparecieron en gran parte. En consecuencia, las descripciones de esquizofrenia cambiaron en los libros de texto de psiquiatría durante las décadas de 1920 y 1930. Todos los viejos síntomas físicos —piel grasa, andares excéntricos, espasmos musculares, tics faciales— desaparecieron de los manuales diagnósticos. Los que permanecieron eran síntomas mentales: alucinaciones, delirios e ideas estrambóticas. «Los referentes de la esquizofrenia —escribió Boyle— cambiaron poco a poco hasta que el diagnóstico pasó a aplicarse a una población que sólo guardaba un parecido leve y tal vez superficial con la de Kraepelin».

Así que ahora tenemos que preguntarnos: ¿Cuál es el espectro natural del curso de la enfermedad para ese grupo de pacientes psicóticos? Nos encontramos aquí, desgraciadamente, con un segundo problema. Desde 1900 hasta el final de la Segunda Guerra Mundial, las actitudes eugenésicas hacia los enfermos mentales eran muy comunes en Estados Unidos, y esa filosofía social afectó drásticamente al curso de la enfermedad. Los eugenistas sostenían que había que mantener recluidos en hospitales a los enfermos mentales para impedir que tuvieran hijos y propagaran sus «malos genes». El objetivo era mantenerlos confinados en manicomios, y, en 1923, un editorial del Journal of Heredity informaba con satisfacción que la «segregación de los locos es bastante completa». Así que muchas personas diagnosticadas de esquizofrenia en la primera mitad del siglo fueron hospitalizadas y jamás recibieron el alta, y esa política social se consideró erróneamente como el curso natural de la enfermedad. El hecho de que los esquizofrénicos no salieran nunca del hospital demostraba que la dolencia era una enfermedad crónica incurable.

Pero la eugenesia cayó en desgracia después de la Segunda Guerra Mundial. Se trataba de la misma «ciencia» que habían aceptado Hitler y la Alemania nazi, y después de que Albert Deutsch revelara las atroces condiciones de los hospitales psiquiátricos del país, a los que comparaba con campos de concentración, muchos estados empezaron a considerar la posibilidad de tratar a los enfermos mentales en la comunidad. La política social cambió y los índices de altas se dispararon. En consecuencia, hay un breve espacio de tiempo entre 1946 y 1954 en el que podemos ver cómo les iba a los pacientes diagnosticados con esquizofrenia y hacernos una idea de la «evolución natural» de la esquizofrenia antes de la llegada del Thorazine.

Desde 1900 hasta el final de la Segunda Guerra Mundial, las actitudes eugenésicas hacia los enfermos mentales eran muy comunes en Estados Unidos, y esa filosofía social afectó drásticamente al curso de la enfermedad. Los eugenistas sostenían que había que mantener recluidos en hospitales a los enfermos mentales para impedir que tuvieran hijos y propagaran sus «malos genes».

He aquí los datos. En un ensayo clínico dirigido por el Instituto Nacional de Salud Mental, el 62% de los pacientes con un primer episodio psicótico ingresados en el Warren State Hospital de Pennsylvania desde 1946 hasta 1950 recibieron el alta en doce meses. Al cabo de tres años, estaban fuera del hospital el 73%. Un estudio de 216 enfermos de esquizofrenia ingresados en el Hospital Estatal de Delaware entre 1948 y 1950 dio resultados similares. El 80% recibió el alta en cinco años, y el 1 de enero de 1956 —seis años o más después de la hospitalización inicial—, el 70% vivía con éxito en la comunidad. El Hospital Hillside de Queens [Nueva York] hizo también un seguimiento de los 87 pacientes de esquizofrenia que recibieron el alta en 1950, y verificó que algo más de la mitad no recayeron nunca en los cuatro años siguientes. En ese mismo periodo, los ensayos clínicos realizados en Inglaterra, donde la esquizofrenia se definía con mayor precisión, describían una situación esperanzadora similar: el 33% de los enfermos disfrutaba de una «recuperación completa», y el 20% de una «recuperación social», lo que significaba que podían mantenerse y vivir por su cuenta.

Estos ensayos daban una visión bastante sorprendente de la evolución de la esquizofrenia durante el periodo. Según la opinión generalmente aceptada, fue el Thorazine lo que permitió que las personas con esquizofrenia vivieran en la comunidad. Pero lo que encontramos es que la mayoría de los enfermos ingresados por un primer episodio de esquizofrenia durante los últimos años de la década de 1940 y los primeros de la de 1950 se recuperaron hasta el punto de poder volver a la comunidad en los primeros doce meses. Al cabo de tres años, el 75% de los pacientes había hecho otro tanto. Sólo un reducido porcentaje —el 20% más o menos— tuvieron que seguir hospitalizados. Además, los que se reincorporaron a la comunidad no vivían en hogares y centros de acogida, ya que ese tipo de servicios aún no existía. No recibían prestaciones del gobierno por discapacidad, porque los programas del SSI y el SSDI aún no se habían creado. Los que recibían el alta de los hospitales volvían en la mayoría de los casos con sus familias y, a juzgar por los datos de recuperación social, muchos trabajaban. Había, en conjunto, razones para que las personas diagnosticadas con esquizofrenia en aquel periodo de posguerra se sintiesen optimistas y confiaran en recuperarse y desenvolverse bastante bien en la comunidad.

Es importante subrayar también que la llegada del Thorazine no aumentó las altas hospitalarias en la década de 1950 de las personas recién diagnosticadas de esquizofrenia, ni disparó el número de los pacientes crónicos dados de alta. En 1961, el Departamento de Higiene Mental de California revisó los índices de altas de los 1.413 pacientes hospitalizados en 1956 por un primer episodio de esquizofrenia, y descubrió que el 88% de aquellos a los que no se había prescrito un neuroléptico había recibido el alta en dieciocho meses. El índice de altas de los que sí habían sido tratados con un neuroléptico, casi la mitad de los 1.413, era inferior: sólo el 74% recibió el alta en dieciocho meses. Se trata del único estudio a gran escala de la década de 1950 que comparaba los índices de altas de los pacientes tratados con y sin fármacos, y los investigadores llegaron a la conclusión de que los pacientes «tratados con medicamentos tienden a pasar más tiempo hospitalizados […] Los pacientes no tratados muestran regularmente un índice de internamiento un poco más bajo».

El dar de alta a los pacientes con esquizofrenia crónica de los hospitales psiquiátricos —y el comienzo de la desinstitucionalización— empezó en 1965 con la legislación de Medicare y Medicaid. En 1955, había 267.000 enfermos de esquizofrenia en los hospitales psiquiátricos estatales y regionales, número que apenas había disminuido ocho años más tarde. Todavía residían en los hospitales 253.000 esquizofrénicos. Pero entonces cambió la economía de la atención a los enfermos mentales. En 1965 la legislación de Medicare y Medicaid aportó subsidios federales para cuidados sanitarios en asilos de ancianos, pero no para la atención en psiquiátricos estatales, así que los estados, para ahorrar dinero, empezaron naturalmente a enviar a sus enfermos crónicos a esos asilos. El censo de los hospitales psiquiátricos estatales empezó a descender notablemente entonces, no en 1955 en que se introdujo el Thorazine. Los datos del censo hospitalario desmienten por desgracia la opinión generalizada de que fue ese medicamento lo que vació los manicomios, una creencia tan fundamental en la narración de la «revolución de la psicofarmacología».

A través de una lente oscura

En 1955 no se exigía a las empresas farmacéuticas demostrar a la FDA que sus medicamentos nuevos eran eficaces [ese requisito se añadió en 1962], así que era el Instituto Nacional de Salud Mental el que valoraba los méritos del Thorazine y otros «medicamentos prodigiosos» que se comercializaban. El Instituto organizó en septiembre de 1956 una conferencia para «examinar minuciosamente toda la cuestión psicotrópica», y en esa conferencia la conversación se centró al final en una pregunta muy concreta: ¿Cómo podía adaptar la psiquiatría, para su propio uso, un instrumento científico que había demostrado su valor hacía poco en el campo de las enfermedades infecciosas: el ensayo clínico aleatorio, doble ciego, controlado con placebo?

Muchos ponentes señalaron que este instrumento no era especialmente adecuado para evaluar los efectos de un fármaco psiquiátrico. ¿Cómo podía ser «doble ciego» el estudio de un neuroléptico? El psiquiatra vería enseguida quién estaba medicado y quién no, y cualquier paciente al que le administrasen Thorazine también sabría que le habían medicado. Y luego estaba el problema del diagnóstico: ¿cómo sabría un investigador si los pacientes asignados al azar a un ensayo tenían realmente «esquizofrenia»? Los límites diagnósticos de los trastornos mentales estaban cambiando siempre. Y algo no menos problemático: ¿Qué definía un «buen resultado»? Los psiquiatras y el personal hospitalario desearían ver cambios de comportamiento inducidos por el fármaco que hicieran al enfermo «más aceptable socialmente» aunque no «redundaran en beneficio suyo», dijo un conferenciante. ¿Y cómo se medirían los resultados? En el estudio de un fármaco para una enfermedad conocida, las tasas de mortalidad o los resultados de laboratorio servían como medidas objetivas de la eficacia de un tratamiento. Por ejemplo, para comprobar si un fármaco para la tuberculosis era eficaz, una radiografía de los pulmones indicaba si el bacilo causante de la enfermedad había desaparecido. ¿Cuál sería el resultado medible en el ensayo clínico de un fármaco para la esquizofrenia? El problema, dijo el doctor Edward Evarts en la conferencia, era que «salvo “curar” al enfermo, los objetivos terapéuticos en la esquizofrenia no se han definido claramente».

Después de esa conferencia, y a pesar de todos estos interrogantes que asediaban a la psiquiatría, el Instituto Nacional de Salud Mental hizo planes para organizar un ensayo clínico de los neurolépticos. La presión de la historia era demasiado fuerte. Éste era el método científico que se empleaba ya en medicina interna para valorar las ventajas de una terapia, y el Congreso había creado el Instituto con la idea de que transformaría la psiquiatría en una disciplina científica más moderna. La adopción de este instrumento por la psiquiatría demostraría que estaba avanzando hacia ese objetivo. El Instituto creó un Centro del Servicio de Psicofarmacología para impulsar este proyecto, del que se nombró director a Jonathan Cole, psiquiatra del Consejo Nacional de Investigación.

¿Cuál sería el resultado medible en el ensayo clínico de un fármaco para la esquizofrenia? El problema, dijo el doctor Edward Evarts en la conferencia, era que «salvo “curar” al enfermo, los objetivos terapéuticos en la esquizofrenia no se han definido claramente».

En los dos años siguientes, Cole y el resto de la psiquiatría acordaron un diseño de ensayo para probar los fármacos psicotrópicos. Psiquiatras y enfermeros usarían «escalas de valoración» para medir numéricamente los síntomas característicos de la enfermedad que se fuese a estudiar. ¿Reducía un fármaco para la esquizofrenia la «ansiedad» del paciente? ¿Sus «delirios de grandeza»? ¿«La hostilidad»? ¿«El recelo»? ¿«Los trastornos del contenido del pensamiento»? «¿La falta de cooperación»? La gravedad de todos esos síntomas se mediría en una escala numérica y se tabularía una cuantía total de «síntomas», considerándose efectivo un fármaco si reducía la cuantía total significativamente más que un placebo en un periodo de seis semanas.

La psiquiatría disponía ya de un medio para realizar pruebas clínicas de fármacos psiquiátricos que proporcionaba un resultado «objetivo», al menos en teoría. Pero la adopción de este método de valoración llevó a la psiquiatría por un camino muy particular: pasaría a ver ahora en la reducción a corto plazo de los síntomas la prueba de la eficacia de un fármaco. Lo mismo que el médico de medicina interna prescribía un antibiótico para una infección bacteriana, el psiquiatra prescribiría una píldora que eliminaba un «síntoma diana» de una «enfermedad específica». El «ensayo clínico» demostraría que eso era lo correcto. Sin embargo, ese instrumento no aportaría el menor atisbo de cómo les iría a los pacientes a largo plazo. ¿Podrían trabajar? ¿Disfrutarían de la vida? ¿Tendrían amigos? ¿Se casarían? Ninguna de esas preguntas recibiría respuesta.

Éste fue el momento en que la medicina de bala mágica determinó el futuro de la psiquiatría. El empleo del ensayo clínico permitiría a los psiquiatras ver sus terapias a través de un prisma muy particular, y ya en la conferencia de 1956, el investigador Joseph Zubin, del Instituto Psiquiátrico del estado de Nueva York, advirtió que cuando se trataba de evaluar una terapia para un trastorno psiquiátrico, un estudio de seis semanas provocaba una especie de miopía científica. «Sería temerario atribuir una ventaja real a una terapia concreta sin un seguimiento de dos a cinco años —dijo—. Un seguimiento de dos años parece ser lo mínimo para los efectos a largo plazo.»

Portada del libro publicado por Capitán Swing.

Portada del libro publicado por Capitán Swing.

El caso de los neurolépticos

El Centro del Servicio de Psicofarmacología inició su prueba de los neurolépticos en nueve hospitales en 1961, y ése es el estudio que señala el principio del historial científico que sirve hoy como «base factual» para esos fármacos. En esa prueba de seis semanas, se administró Thorazine u otro narcoléptico [se llamaban también «fenotiazinas»] a 270 pacientes, mientras que a los 74 restantes se les administró un placebo. Los neurolépticos ayudaron a reducir mejor que el placebo algunos de los síntomas diana [pensamiento irreal, ansiedad, suspicacia, alucinaciones auditivas, etc.], así que, según el índice acumulativo de escalas de valoración, eran eficaces. Además, los psiquiatras del estudio consideraron que el 75% de los pacientes medicados habían mejorado «mucho» o «muchísimo» frente a sólo el 23% de aquellos a los que se había administrado un placebo.

Hubo luego centenares de pruebas más pequeñas con resultados similares, reforzándose así notablemente la evidencia de que los fármacos reducían los síntomas a corto plazo mejor que el placebo. En 1977, Ross Baldessarini, de la Harvard Medical School, revisó 149 de esas pruebas y descubrió que el fármaco antipsicótico resultaba superior al placebo en el 83% de ellas. En esas pruebas se había utilizado regularmente la «Escala breve de Evaluación Psiquiátrica» [BPRS, según sus siglas en inglés] y la Asociación Americana de Psiquiatría [APA] decidió finalmente que una reducción de un 20% en el índice de la BPRS constituía una reacción clínicamente significativa a un fármaco. Basándose en esta medición, se consideró que el 70% de los pacientes de esquizofrenia que sufrían un episodio agudo de psicosis «respondían», durante un periodo de seis semanas, a una medicación antipsicótica.

Una vez que los investigadores del Instituto Nacional de la Salud Mental determinaron que los antipsicóticos eran eficaces a corto plazo, quisieron saber, como es natural, durante cuánto tiempo deberían seguir los pacientes de esquizofrenia con la medicación. Efectuaron para ello estudios que se atuvieron en su mayoría al esquema siguiente: a los pacientes que respondían bien a la medicación se les seguía aplicando o se les retiraba bruscamente. En 1995, Patricia Gilbert, de la Universidad de California en San Diego, revisó 66 estudios de recaídas, que incluían 4.365 pacientes, y se encontró con que el 53% de aquellos a los que se les había retirado el fármaco, recaían en un periodo de diez meses, frente a sólo el 16% de aquellos a los que se les seguía administrando. «La eficacia de esa medicación en la reducción del riesgo de recaída psicótica ha quedado bien documentada», concluía.

Una vez que los investigadores del Instituto Nacional de la Salud Mental determinaron que los antipsicóticos eran eficaces a corto plazo, quisieron saber, como es natural, durante cuánto tiempo deberían seguir los pacientes de esquizofrenia con la medicación.

Ésa es la evidencia científica en que se apoya el uso de la medicación antipsicótica para la esquizofrenia, en el hospital y a largo plazo. Como escribió John Geddes, destacado investigador británico, en un artículo publicado en 2002 en el New England Journal of Medicine, «los fármacos antipsicóticos son eficaces en el tratamiento de síntomas psicóticos agudos y en la prevención de recaídas». Aun así, como han indicado muchos investigadores, existe un hueco en esta base factual, y se trata además del mismo hueco que predijo Zubin que aparecería. «Poco puede decirse sobre la eficacia y la efectividad de los antipsicóticos convencionales en resultados no clínicos», confesaron Lisa Dickson y otros psiquiatras de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland en 1995. «Son prácticamente inexistentes los estudios a largo plazo bien diseñados, por lo que no está claro el efecto longitudinal del tratamiento con antipsicóticos convencionales.»

Esta duda provocó en 2002 un editorial insólito en European Psychiatry, escrito por Emmanuel Stip, profesor de psquiatría de la Université de Montréal. «¿Somos capaces tras cincuenta años de utilizar los neurolépticos, de responder a la sencilla pregunta de si son efectivos o no en el tratamiento de la esquizofrenia?» Según él, no había «ninguna prueba concluyente sobre el asunto, en una consideración “a largo plazo”».

Surge un enigma

Aunque los comentarios de Dixon y Stip sugieran que no hay datos a largo plazo que puedan revisarse, sí se puede elaborar un relato de cómo alteran los antipsicóticos el curso de la esquizofrenia, y ese relato comienza, muy apropiadamente, con el estudio de seguimiento del Instituto Nacional de Salud Mental de los 344 pacientes de su ensayo inicial en nueve hospitales. A los pacientes no les fue tan mal en algunos aspectos, independientemente del tratamiento que hubiesen recibido en el hospital. Al cabo de un año, 254 estaban integrados en la comunidad, y el 58% de los que, por la edad y el género, se podía esperar que trabajaran, estaban haciéndolo. Dos tercios de las «amas de casa» estaban desempeñando perfectamente ese papel doméstico. Aunque los investigadores no informaban sobre el uso de medicación de los pacientes durante el año de seguimiento, se sorprendieron al descubrir que «los pacientes tratados con placebo [en la prueba de seis semanas] era menos probable que fuesen rehospitalizados que los tratados con cualquiera de las tres fenotiazinas activas».

Se insinúa así, en este primer momento concreto de la literatura científica, una paradoja: aunque los medicamentos eran efectivos a corto plazo, tal vez incrementasen a largo la vulnerabilidad a la psicosis, y hubiese índices más elevados de rehospitalización entre los tratados con ellos al cabo de un año. Los investigadores del INSM no tardaron en encontrarse con otro resultado sorprendente. En dos ensayos de retirada del fármaco, que incluían ambos pacientes que no habían sido tratados con ningún medicamento al principio del estudio, los índices de recaída aumentaban correlativamente con la dosis. Sólo el 7% de los que habían recibido un placebo al principio del estudio recayeron, frente al 65% de aquellos a los que se habían administrado más de 500 miligramos de clorpromacina antes de interrumpir la medicación. «Se determinó que la recaída estaba significativamente relacionada con la dosis de la medicación tranquilizante que recibía el paciente antes de que se le empezase a administrar el placebo: cuanto más elevada la dosis, mayor probabilidad de recaída», aseguraban los investigadores.

Se insinúa así, en este primer momento concreto de la literatura científica, una paradoja: aunque los medicamentos eran efectivos a corto plazo, tal vez incrementasen a largo la vulnerabilidad a la psicosis, y hubiese índices más elevados de rehospitalización entre los tratados con ellos al cabo de un año.

Allí faltaba algo, y las observaciones clínicas intensificaron la sospecha. Los pacientes de esquizofrenia dados de alta que seguían medicándose estaban volviendo en tal número a las salas de urgencia psiquiátricas que el personal del hospital hablaba ya del «síndrome de la puerta giratoria». La recaída era frecuente incluso entre los pacientes que se podía confiar que tomaban la medicación, y los investigadores comentaban que la recaída «es de mayor gravedad durante el periodo de administración del fármaco que cuando no se administra fármaco alguno». Al mismo tiempo, si los pacientes recaían después de dejar la medicación, indicaba Cole, sus síntomas psicóticos tendían a «persistir e intensificarse», y sufrían además, al menos durante un tiempo, de toda una serie de síntomas nuevos: náuseas, vómitos, diarrea, agitación, insomnio, dolores de cabeza y extraños tics motores. El tratamiento inicial con un neuroléptico parecía preparar a los pacientes para un futuro de graves episodios psiquiátricos, y eso sucedía independientemente de que siguieran o no con la medicación.

Ante resultados tan dudosos, dos psiquiatras del Boston Psychopatic Hospital, J. Sanbourne Bockoven y Harry Solomon, decidieron volver al pasado. Llevaban décadas en aquel hospital y, en el periodo de después de la Segunda Guerra Mundial, habían tratado a pacientes psicóticos con un método progresivo de tratamiento psicológico y habían visto que normalmente la mayoría de ellos mejoraban. Eso les indujo a pensar que «la mayoría de las enfermedades mentales, especialmente las más graves, se autolimitan en buena medida de modo natural si no se somete al paciente a una experiencia degradante o a una pérdida de derechos y libertades». Los antipsicóticos, razonaban, deberían acelerar ese proceso natural de curación, pero ¿estaban mejorando la evolución a largo plazo? En un estudio retrospectivo descubrieron que el 45% de los pacientes tratados en 1947 en su hospital no habían recaído en los cinco años siguientes, y que el 76% llevaba una vida totalmente normal en su comunidad al final del periodo de seguimiento. Sin embargo, sólo el 32% de los enfermos tratados en el hospital en 1967 con neurolépticos se mantenían cinco años libres de recaídas, y eran «socialmente dependientes» [de la asistencia social y de otras formas de apoyo] en mucho mayor grado como grupo. «Estos datos sugieren, bastante inesperadamente, que los medicamentos psicotrópicos puedan no ser imprescindibles —aseguraban Bockoven y Solomon—. Su uso generalizado en el periodo de atención sanitaria posterior al alta puede prolongar la dependencia social de muchos de los pacientes que son dados de alta.»

Eso les indujo a pensar que «la mayoría de las enfermedades mentales, especialmente las más graves, se autolimitan en buena medida de modo natural si no se somete al paciente a una experiencia degradante o a una pérdida de derechos y libertades».

Con el debate sobre los méritos de los neurolépticos en alza, el Instituto Nacional de Salud Mental financió en la década de 1970 tres estudios para determinar si a los pacientes de esquizofrenia [y en particular a los que sufrían un primer episodio] se les podía tratar con éxito sin medicación. En el primero, realizado por William Carpenter y Thomas McGlashan en los servicios de investigación clínica del INSM de Bethesda [Maryland], los pacientes tratados sin medicación recibieron el alta antes que los tratados con ella, y sólo el 35% del grupo no medicado recayó al cabo de un año de recibir el alta, frente al 45% del medicado. Los pacientes sin medicación sufrieron también menos de depresión, emociones embotadas y movimientos retardados. De hecho, explicaron a Carpenter y McGlashan, que les había parecido «gratificante e informativo» haber pasado por sus episodios psicóticos sin los sentimientos amortiguados por los fármacos. Los pacientes medicados no habían tenido la misma experiencia aleccionadora, así que Carpenter y McGlashan llegaron a la conclusión de que, a largo plazo, «son menos capaces de afrontar las posteriores tensiones de la vida».

Un año después, Maurice Rappaport, de la Universidad de California en San Francisco, proclamó resultados que cuentan la misma historia, sólo que con mayor firmeza aún. Había distribuido al azar a ochenta jóvenes varones recién diagnosticados de esquizofrenia ingresados en el Agnews State Hospital en grupos de medicados y no medicados, y, aunque los síntomas disminuyeron más rápidamente en los tratados con antipsicóticos, ambos grupos permanecieron ingresados sólo seis semanas como media. Rappaport siguió a esos pacientes durante tres años, y los que mejor evolucionaron fueron los que no habían sido tratados con antipsicóticos ni en el hospital ni una vez dados de alta. Sólo dos de los 24 pacientes de este grupo no expuesto nunca a los antipsicóticos recayeron en los tres años de seguimento. Por otra parte, los pacientes a los que podía considerarse que les había ido peor habían sido los que siguieron medicados a lo largo del estudio. El tipo de tratamiento que, según la «base experimental» de la psiquiatría, debería haber propiciado una mejor evolución había sido precisamente el que había proporcionado la peor.

[…] los pacientes tratados sin medicación recibieron el alta antes que los tratados con ella, y sólo el 35% del grupo no medicado recayó al cabo de un año de recibir el alta, frente al 45% del medicado. Los pacientes sin medicación sufrieron también menos de depresión, emociones embotadas y movimientos retardados.

«Nuestros datos indican que la medicación antipsicótica no es el tratamiento adecuado, al menos para ciertos pacientes, si lo que se persigue es una mejora clínica a largo plazo —aseguraba Rappaport—. Muchos pacientes no medicados durante la estancia hospitalaria mostraron una mejora mayor a largo plazo, menos patología durante el seguimiento, menos rehospitalizaciones y un funcionamiento general mejor en la comunidad que aquellos a los que se administró clorpromacina en el hospital.»

El tercer estudio lo dirigió Loren Mosher, jefe de estudios de esquizofrenia del Instituto Nacional de la Salud Mental. Aunque pueda haber sido el médico especialista en esquizofrenia más descatado del país en aquella época, su visión de la enfermedad chocaba con la de muchos colegas, que habían llegado a la conclusión de que los esquizofrénicos padecían de un «cerebro roto». Él creía que la psicosis podía surgir como reacción a un trauma emocional interno, y que podía ser, a su manera, un mecanismo de defensa. Creía, por ello, que existía la posibilidad de que los individuos se enfrentaran a sus alucinaciones y delirios, lucharan a lo largo del brote esquizofrénico y recuperaran la salud. Y si era así, pensaba que si se proporcionaba a los recién afectados por el brote psicótico un lugar de acogida, en el que hubiera personas con clara empatía hacia los demás y que no se asustasen por los comportamientos extraños, podrían curarse aunque no se les tratase con antipsicóticos. «Pensé que una implicación y una comprensión humanas sinceras eran decisivas para las interacciones curativas —explicaba—. La idea era tratar a las personas como personas, como seres humanos, con dignidad y con respeto.»

La casa victoriana de doce habitaciones que puso en marcha en Santa Clara [California] en 1971, podía albergar a seis pacientes al mismo tiempo. Se llamó Soteria House, y acabaría poniendo en marcha otra casa más, Emanon. El Proyecto Soteria se prolongó durante doce años, con 82 pacientes tratados en las dos instituciones. Mosher empezó a informar ya en 1974 que a sus pacientes de Soteria les iba mejor que a una cohorte similar de pacientes a quienes se trataba con fármacos del modo convencional en un hospital, y en 1979 comunicó la evolución durante un periodo de dos años. Al cabo de seis semanas, los síntomas psicóticos habían disminuido tanto en sus pacientes de Soteria como en los pacientes hospitalizados, y, a los dos años, los de Soteria mostraban «índices de psicopatología más bajos, menos readmisiones [hospitalarias] y una mejor adaptación general». Más tarde, Mosher y John Bol, profesor ayudante de la Universidad del Sur de California, informaron sobre su uso de la medicación: al 42% de los pacientes de Soteria no les habían administrado nunca medicamentos, al 39%, se los habían administrado de forma temporal, y sólo el 19% los habían necesitado durante los dos años de seguimiento.

Él creía que la psicosis podía surgir como reacción a un trauma emocional interno, y que podía ser, a su manera, un mecanismo de defensa. Creía, por ello, que existía la posibilidad de que los individuos se enfrentaran a sus alucinaciones y delirios, lucharan a lo largo del brote esquizofrénico y recuperaran la salud.

«En contra de lo que suele creerse, no es perjudicial sino que parece ser ventajoso un uso mínimo de medicamentos antipsicóticos combinados con una intervención psicosocial especialmente diseñada en los pacientes de trastorno del espectro esquizofrénico de identificación reciente—afirmaban Mosher y Bola—. Somos de la opinión de que debería revisarse el balance de riesgos y beneficios asociados con la práctica común de administrar medicación en casi todos los episodios tempranos de psicosis.»

Tres estudios financiados por el INSM y todos ellos llegaban a la misma conclusión. Tal vez el 50% de los pacientes de esquizofrenia recién diagnosticados se recuperasen y siguieran bien durante prolongados periodos de seguimiento si se les trataba sin antipsicóticos. Sólo una minoría de pacientes necesitaban, al parecer, una administración continuada de fármacos. El síndrome de la «puerta giratoria», que había llegado a hacerse tan familiar se debía en gran parte a los medicamentos, a pesar de que estos hubiesen demostrado ser eficaces en ensayos clínicos para la eliminación de los síntomas psicóticos. Carpenter y McGlashe resumieron claramente el enigma científico al que se enfrentaba entonces la psiquiatría:

«Es indudable que, en cuanto se somete a medicación a los pacientes, son menos vulnerables a las recaídas si siguen con ella. Pero ¿y si no se les hubiese medicado desde el principio? Planteamos la posibilidad de que la medicación antipsicótica pueda hacer a algunos pacientes esquizofrénicos más vulnerables a una futura recaída de lo que lo serían con el curso natural de la enfermedad.»

Y si era así, los medicamentos estaban aumentando la probabilidad de que los que sufrían un brote psicótico se convirtiesen en enfermos crónicos.

¿Un remedio peor que la enfermedad?

Todos los medicamentos tienen un perfil de riesgo-beneficio, y la idea habitual dentro de la medicina es que un fármaco debería aportar un beneficio que superase los riesgos. Un medicamento que frena síntomas psicóticos aporta claramente un beneficio, y por eso podían considerarse útiles los antipsicóticos a pesar de su larga lista de efectos negativos. El Thorazine y otros neurolépticos de primera generación causaban síntomas parkinsonianos y espasmos musculares extraordinariamente dolorosos. Los pacientes se quejaban habitualmente de que esos medicamentos los convertían en zombis emocionales. En 1972, algunos investigadores llegaron a la conclusión de que los neurolépticos «obstaculizaban el aprendizaje». Otros informaron que incluso en el caso de que los pacientes medicados permaneciesen fuera del hospital, parecían completamente desmotivados y socialmente desconectados. Muchos vivían en una «soledad virtual» en hogares colectivos, en los que pasaban la mayor parte del tiempo «delante del televisor con la mirada perdida», según un investigador. Nada de esto mencionaba a pacientes de esquizofrenia a los que la medicación les fuese bien, y ése era el dilema al que se enfrentaba la psiquiatría: si los medicamentos incrementaban la tasa de recaídas a largo plazo, ¿qué beneficio proporcionaban? Este interrogante resultaba aún más acuciante por el hecho de que muchos pacientes a quienes se mantenía medicados desarrollaban discinesia tardía [DT], una disfunción motriz grave que persistía incluso cuando se retiraba la medicación, una evidencia de lesión cerebral permanente.

Nada de esto mencionaba a pacientes de esquizofrenia a los que la medicación les fuese bien, y ése era el dilema al que se enfrentaba la psiquiatría: si los medicamentos incrementaban la tasa de recaídas a largo plazo, ¿qué beneficio proporcionaban?

Todo esto obligaba a la psiquiatría a replantease los riesgos y los beneficios de los antipsicóticos, y, en 1977, Jonathan Cole lo hizo en un artículo titulado provocativamente: «¿Es peor el remedio que la enfermedad?». Examinaba en él los daños que podían causar los fármacos a largo plazo, e indicaba que los estudios habían demostrado que el 50% como mínimo de los pacientes de esquizofrenia podían salir adelante bien sin los fármacos. La psiquiatría sólo podía hacer una cosa desde el punto de vista moral: «Todo paciente externo esquizofrénico sometido a medicación antipsicótica debería disfrutar del beneficio de un ensayo adecuado sin medicación.» Esto, explicaba, libraría a muchos de los «peligros de la discinesia tardía, así como de las cargas sociales y económicas de la terapia farmacológica prolongada».

La base experimental para mantener a los pacientes de esquizofrenia medicados con antipsicóticos se había desmoronado. «¿Deben retirarse los antipsicóticos?», se preguntaba Pierre Deniker, el psiquiatra francés que a principios de la década de 1950 había promovido su uso.

Imagen de portada: Orange Pills by Luca Florio-Flickr-(CC BY-SA 2.0).


Robert Whitaker
Robert Whitaker
Periodista y escritor estadounidense, Whitaker escribe principalmente sobre medicina, ciencia e historia. Whitaker fue escritor médico en el Albany Times Union de 1989 a 1994. En 1992 trabajó como periodista científico en el MIT, y después como director de publicaciones en la Escuela de Medicina de Harvard. En 1994 fue cofundador de una empresa editorial, CenterWatch, que cubría la industria de los ensayos clínicos farmacéuticos. CenterWatch fue posteriormente adquirida por Medical Economics, una división de The Thomson Corporation, en 1998. Ha recibido numerosos premios, como el Polk George por redacción médica o el premio de la Asociación Nacional de Ciencia al mejor artículo. En 1998 co-escribió una serie de artículos de investigación sobre psiquiatría para el Boston Globe que le hicieron ser finalista del premio Pulitzer de Servicio Público. Anatomía de una epidemia ganó el premio al mejor libro de 2011 de la Asociación de Reporteros y Editores de Investigación. Whitaker se ha ganado la fama de ser unos de los mayores y más incisivos críticos contra la sabiduría convencional de los tratamientos sobre la enfermedad mental con drogas farmacéuticas.




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